Exención de Vacunación Basado en Contraindicaciones

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1. Certificado de Exención
   Para esta exención sea válida por razones religiosas, personales, filosóficas, or médicas, por favor: 1: Llene los casilleros 1-4 con información sobre su niño/a. 2: Lea la Declaración Jurada. 3: Escriba sus iniciales donde se indique. 4: Escriba su nombre, la firma, y la fecha en los casilleros 5-6. 5: Un proveedor de salud autorizado debe llenar Parte 2. 1. Apellido(s) del estudiante
   2. Primer nombre y inicial del medio
   3. Fecha de nacimiento 4. Sexo
   Soy el padre/la madre o tutor legal del niño(a) nombrado(a) anteriormente. Una o más de las vacunas requeridas están en conflicto con mis creencias personales, filosóficas, o religiosas. Declaración Jurada Entiendo que:  Si hay un brote de enfermedad prevenible por vacunación a la cual mi estudiante no ha sido completamente vacunado, mi estudiante será excluido de asistir a la escuela o guardería. ______ (iniciales)  Una exención de las vacunas puede resultar en la enfermedad grave, la disabilidad, o la muerte para mi estudiante y otros. Entiendo los riesgos y las consequencias de rechazar las vacunas. ______ (iniciales)  La información provista en este certificado es correcta y certificable. ______ (iniciales)
   5. Nombre de padre/madre/tutor legal
   6. Firma de padre/madre/tutor legal y la fecha
   _______________/________ /_____________________
   ____ /____ /____
   FOR OFFICE USE ONLY CHILD’S LAST NAME __________________________________________ FIRST NAME ________________________________________ M.I. _________
   1 La ley RCW 28A.210.080-090 declara que que antes de o en el primer día de asistencia del niño(a) a cualquier escuela pública y privada o guardería aprobada en el estado de Washington, el padre/la madre/ tutor legal debe presentar prueba de: (1) inmunización completa, (2) el inicio y cumplimiento con un programa de vacunación, según lo requerido por las normas de la junta de salud del estado, o (3) un certificado de exención, firmado por el padre/la madre/tutor legal y A) firmado por un proveedor medico autorizado o B) demuestra la membrecía reliigiosa que no permite el tratamiento médico por un profesional de salud.
   PART 2: HEALTHCARE PROVIDER INSTRUCTIONS
   In order for this form to be valid, please: Step 1: Mark which disease(s) and what type of exemption is requested. If medical write a T for Temporary or P for Permanent. Step 2: Discuss the benefits and risks of immunizations with the parent or guardian Step 3: Read the Provider Declaration Step 4: Print your name, credentials, sign, and date in Boxes 7-8
   **A provider may grant a medical exemption only if there is a valid medical contraindication to a vaccine. Provider Declaration I declare that:  I have discussed the benefits and risks of immunizations with the parent/legal guardian as a condition for exempting their child.  I am a qualified MD, ND, DO, ARNP or PA licensed under Title 18 RCW.  The information provided on this form is complete and correct.
   7. Print Provider Name and Credential (MD, ND, DO, ARNP, PA)
   8. Provider Signature and Date
   Disease Personal/ Philosophical
   Religious
   Expiration Date for Temporary Medical
   Medical (T/P)**
   Diphtheria Hepatitis B Hib Measles Mumps Pertussis Pneumococcal Polio Rubella Tetanus Varicella All
   ____ /____ /____
   PÁGINA A: Para exenciones religiosas, personales, filosóficas, o médicas1
   M F MES DÍA AÑO
   Soy el padre/la madre o tutor legal del niño(a) nombrado(a) anteriormente. Solicito una exención para todas las vacunas requieridas.
   DECLARACIÓN JURADA
   Entiendo que:  Si hay un brote de enfermedad prevenible por vacunación a la cual mi estudiante no ha sido completamente vacunado, mi estudiante será excluido de asistir a la escuela o guardería______ (iniciales)  Una exención de las vacunas puede resultar en la enfermedad grave, la disabilidad, o la muerte para mi estudiante y otros. Entiendo los riesgos y las consequencias de rechazar las vacunas. ______ (iniciales)  La información provista en este certificado es correcta y certificable. ______ (iniciales)
   Certificado de Exención
   AVISO: Llene esta página solamente si usted es miembro de de una iglesia o cuerpo religioso con creencias y enseñanzas que no permiten el tratamiento médico .1
   Si tengas una objeción religiosa a las vacunas, pero las creencias o enseñanzas de su iglesia o religión permite el tratamiento médico por un proveedor de salud como un doctor o una enfermera, usted debe usar Página A del Certificado de Exención.
   2. Primer nombre y inicial del medio 1. Apellido(s) del estudiante
   _______________/________ /_____________________ 3. Fecha de nacimiento 4. Sexo
   INSTUCCIONES PARA LOS PADRES/TUTORES LEGALES
   Para esta exención sea válida por membrecía religiosa, por favor: 1: Llene los casilleros 1-4 con información sobre su niño/a. 2: Lea la declaración jurada y escriba sus iniciales donde se indique. 3: Escriba el nombre de su iglesia o relgión, su nombre, la firma, y la fecha en los casilleros 5-7.
   FOR OFFICE USE ONLY CHILD’S LAST NAME __________________________________________ FIRST NAME ________________________________________ M.I. _________
   5. Nombre de su iglesia o afiliación religiosa 6. Escriba el nombre de padre/madre/tutor
   Certifico que soy miembro de una iglesia o cuerpo religioso con creencias y enseñanzas que no permiten el tratamiento médico por un profesional de salud.
   _____/_____/_____ 7. Firma del padre/madre/tutor y la fecha
   PÁGINA B: SOLAMENTE para Exención por Membrecía Religiosa
   M F
   1 La ley RCW 28A.210.090 declara que el padre/la madre/tutor legal demuestra una afiliación a una iglesia o cuerpo religioso con creencias y enseñanzas que no permiten el tratamiento médico por un profesional de salud.
   Si usted tiene una discapacidad y necesita

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