El documento A Physician’s Permanent Medical Exemption Based on Contraindications to Vaccinations se muestra debajo como una imagen con el documento descargable real aquí. ([Descarga no encontrada])
Por favor revisa las imágenes de la Exención debajo:
Por favor Nota: Algunos estados requieren que sus propios formularios sean remitidos también. Por favor haz una consulta sobre (tu estado) Requerimientos para Exención de Vacunación.
Certificado de Exención
Para esta exención sea válida por razones religiosas, personales, filosóficas, or médicas, por favor: 1: Llene los casilleros 1-4 con información sobre su niño/a. 2: Lea la Declaración Jurada. 3: Escriba sus iniciales donde se indique. 4: Escriba su nombre, la firma, y la fecha en los casilleros 5-6. 5: Un proveedor de salud autorizado debe llenar Parte 2. 1. Apellido(s) del estudiante
2. Primer nombre y inicial del medio
3. Fecha de nacimiento 4. Sexo
Soy el padre/la madre o tutor legal del niño(a) nombrado(a) anteriormente. Una o más de las vacunas requeridas están en conflicto con mis creencias personales, filosóficas, o religiosas. Declaración Jurada Entiendo que: Si hay un brote de enfermedad prevenible por vacunación a la cual mi estudiante no ha sido completamente vacunado, mi estudiante será excluido de asistir a la escuela o guardería. ______ (iniciales) Una exención de las vacunas puede resultar en la enfermedad grave, la disabilidad, o la muerte para mi estudiante y otros. Entiendo los riesgos y las consequencias de rechazar las vacunas. ______ (iniciales) La información provista en este certificado es correcta y certificable. ______ (iniciales)
5. Nombre de padre/madre/tutor legal
6. Firma de padre/madre/tutor legal y la fecha
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FOR OFFICE USE ONLY CHILD’S LAST NAME __________________________________________ FIRST NAME ________________________________________ M.I. _________
1 La ley RCW 28A.210.080-090 declara que que antes de o en el primer día de asistencia del niño(a) a cualquier escuela pública y privada o guardería aprobada en el estado de Washington, el padre/la madre/ tutor legal debe presentar prueba de: (1) inmunización completa, (2) el inicio y cumplimiento con un programa de vacunación, según lo requerido por las normas de la junta de salud del estado, o (3) un certificado de exención, firmado por el padre/la madre/tutor legal y A) firmado por un proveedor medico autorizado o B) demuestra la membrecía reliigiosa que no permite el tratamiento médico por un profesional de salud.
PART 2: HEALTHCARE PROVIDER INSTRUCTIONS
In order for this form to be valid, please: Step 1: Mark which disease(s) and what type of exemption is requested. If medical write a T for Temporary or P for Permanent. Step 2: Discuss the benefits and risks of immunizations with the parent or guardian Step 3: Read the Provider Declaration Step 4: Print your name, credentials, sign, and date in Boxes 7-8
**A provider may grant a medical exemption only if there is a valid medical contraindication to a vaccine. Provider Declaration I declare that: I have discussed the benefits and risks of immunizations with the parent/legal guardian as a condition for exempting their child. I am a qualified MD, ND, DO, ARNP or PA licensed under Title 18 RCW. The information provided on this form is complete and correct.
7. Print Provider Name and Credential (MD, ND, DO, ARNP, PA)
8. Provider Signature and Date
Disease Personal/ Philosophical
Religious
Expiration Date for Temporary Medical
Medical (T/P)**
Diphtheria Hepatitis B Hib Measles Mumps Pertussis Pneumococcal Polio Rubella Tetanus Varicella All
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PÁGINA A: Para exenciones religiosas, personales, filosóficas, o médicas1
M F MES DÍA AÑO
Soy el padre/la madre o tutor legal del niño(a) nombrado(a) anteriormente. Solicito una exención para todas las vacunas requieridas.
DECLARACIÓN JURADA
Entiendo que: Si hay un brote de enfermedad prevenible por vacunación a la cual mi estudiante no ha sido completamente vacunado, mi estudiante será excluido de asistir a la escuela o guardería______ (iniciales) Una exención de las vacunas puede resultar en la enfermedad grave, la disabilidad, o la muerte para mi estudiante y otros. Entiendo los riesgos y las consequencias de rechazar las vacunas. ______ (iniciales) La información provista en este certificado es correcta y certificable. ______ (iniciales)
Certificado de Exención
AVISO: Llene esta página solamente si usted es miembro de de una iglesia o cuerpo religioso con creencias y enseñanzas que no permiten el tratamiento médico .1
Si tengas una objeción religiosa a las vacunas, pero las creencias o enseñanzas de su iglesia o religión permite el tratamiento médico por un proveedor de salud como un doctor o una enfermera, usted debe usar Página A del Certificado de Exención.
2. Primer nombre y inicial del medio 1. Apellido(s) del estudiante
_______________/________ /_____________________ 3. Fecha de nacimiento 4. Sexo
INSTUCCIONES PARA LOS PADRES/TUTORES LEGALES
Para esta exención sea válida por membrecía religiosa, por favor: 1: Llene los casilleros 1-4 con información sobre su niño/a. 2: Lea la declaración jurada y escriba sus iniciales donde se indique. 3: Escriba el nombre de su iglesia o relgión, su nombre, la firma, y la fecha en los casilleros 5-7.
FOR OFFICE USE ONLY CHILD’S LAST NAME __________________________________________ FIRST NAME ________________________________________ M.I. _________
5. Nombre de su iglesia o afiliación religiosa 6. Escriba el nombre de padre/madre/tutor
Certifico que soy miembro de una iglesia o cuerpo religioso con creencias y enseñanzas que no permiten el tratamiento médico por un profesional de salud.
_____/_____/_____ 7. Firma del padre/madre/tutor y la fecha
PÁGINA B: SOLAMENTE para Exención por Membrecía Religiosa
M F
1 La ley RCW 28A.210.090 declara que el padre/la madre/tutor legal demuestra una afiliación a una iglesia o cuerpo religioso con creencias y enseñanzas que no permiten el tratamiento médico por un profesional de salud.
Si usted tiene una discapacidad y necesita